Covid-19 – Dépistage par PCR du SARS-CoV-2

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Saint-Martin uniquement
Pour la Guadeloupe, contactez le Numéro Vert 0805 38 58 58
Pour Saint-Barthélémy : accueil sans RDV

Une ordonnance est nécessaire pour une prise en charge à 100% par la sécurité sociale sauf cas contact

1.

Remplissez le formulaire et ajoutez vos pièces jointes.
Une fois le formulaire envoyé, nos équipes médicales vous recontacterons par téléphone pour vous proposer un rendez-vous si vous êtes éligible au test de dépistage selon les instructions de l’ARS.

2.

Attendez que nos équipes vous recontactent, il est inutile de vous rendre directement au laboratoire.
Vous risqueriez de contaminer les autres personnes présentes sur place.
Votre prise en charge doit faire partie d’un circuit spécialisé pour assurer la sécurité de tous.
Recommandations ARS
Prioritaires pour RDV

Les patients porteurs d’une prescription médicale.

Les professionnels de la santé de retour de séjour avant reprise d’activité.

les personnes contactées par la CELLULE RIPOSTE de l’ARS suite à un contact avec un patient POSITIF.

Les personnes ressources dans le contexte de la crise (POLICE, GENDARMERIE…).

Pour nous permettre d’améliorer votre prise en charge, nous vous invitons à téléchargez le formulaire de renseignements patient ici :
Télécharger
Vous pouvez le remplir sur votre ordinateur puis l’imprimer, ou l’imprimer et le remplir à la main. et le remettre à votre arrivée sur le site de dépistage.









    Nom * :


    Nom de naissance :


    Prénom * :


    Sexe * :


    Date de naissance *:
    ( Jour /Mois /Année )


    Type de résidence * :

    Adresse de résidence actuelle * :


    Code postal * :


    Ville * :


    Région * :


    Adresse email * :


    N° de téléphone * :

    Symptomatologie * :

    Êtes-vous couvert par la Sécurité Sociale : *

    Merci d’indiquer votre numéro de Sécurité Sociale : *
    FORMAT —> X XX XX XX XXX XXX XX

    Professionnel de santé

    Cas suspects symptomatiquesCas contacts asymptomatiquesCas avéré positif au sein du foyerCas avéré positif en dehors du foyerProfessionnel de santé avant reprise d'activitéPolice ou gendarmerie
    Pré-opératoire

    Femme enceinte

    Contrôle

    Entreprise

    Dépistage Volontaire

    Voyage

    Autres :

    Ordonnance de votre médecin ou bon
    de réalisation


    Attestation de droit à la Sécurité Sociale
    A fournir obligatoirement par le patient


    Votre carte tiers payant (mutuelle )


    Carte professionnelle ou prioritaire

    Aéroport Pôle Caraïbes
    Hall charters
    en direction de la zone de fret
    97139 Les Abymes
    46 rue manioc – HOPE ESTATE
    à côté de la nouvelle gendarmerie (près de « Tout à louer »)
    97150 Saint-martin

    J'accepte les conditions *

    N’hésitez pas à nous contacter au :

    0805 38 58 58 (appel gratuit)