Covid-19 – Dépistage par PCR du SARS-CoV-2

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Une ordonnance est nécessaire pour une prise en charge à 100% par la sécurité sociale sauf cas contact

1.

Remplissez le formulaire et ajoutez vos pièces jointes.
Une fois le formulaire envoyé, nos équipes médicales vous recontacterons par téléphone pour vous proposer un rendez-vous si vous êtes éligible au test de dépistage selon les instructions de l’ARS.

2.

Attendez que nos équipes vous recontactent, il est inutile de vous rendre directement au laboratoire.
Vous risqueriez de contaminer les autres personnes présentes sur place.
Votre prise en charge doit faire partie d’un circuit spécialisé pour assurer la sécurité de tous.










Nom * :


Nom de naissance :


Prénom * :


Sexe * :


Date de naissance *:


Type de résidence * :

Adresse de résidence actuelle * :


Code postal * :


Ville * :


Région * :


Adresse email * :


N° de téléphone * :

Symptomatologie * :

Professionnel de santé

Cas suspects symptomatiquesCas contacts asymptomatiquesCas avéré positif au sein du foyerCas avéré positif en dehors du foyerPré-opératoireFemme enceinteContrôleEntrepriseAutres :

Ordonnance de votre médecin ou bon
de réalisation


Attestation de droit à la Sécurité Sociale
A fournir obligatoirement par le patient


Votre carte tiers payant (mutuelle )


Carte professionnelle ou prioritaire

Aéroport Pôle Caraïbes
Hall charters
en direction de la zone de fret
97139 Les Abymes
Centre médical de Balin
97131 Petit-Canal
2 rue Paul Mingault – CONCORDIA
97133 Saint-martin
47 rue de la liberté – Marigot
97150 Saint-Martin
Rue Duquenne Chanzy
97133 SAINT-BARTHELEMY

J'accepte les conditions *

N’hésitez pas à nous contacter au :

0805 38 58 58 (appel gratuit)